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weiblich *

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WIE BIST DU AUF KALIA GESTOSSEN?

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Sonstiges

Sonstiges

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WAS MÖCHTEST DU ERREICHEN?

weniger müde

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weniger böse

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weniger traurig

weniger traurig

weniger schlaf/hängend

weniger schläfrig

jugendlich

jugendlicher

attraktiver

attraktiver

schlanker

schlanker

weiblichere/männlichere Gesichtszüge

weiblichere/männlichere Gesichtszüge

WELCHEN TEIL DES GESICHTS / WELCHEN KÖRPERBEREICH MÖCHTEST DU VERÄNDERN?

Stirn (oberes Gesichtsdrittel)

Stirn (oberes Gesichtsdrittel)

Augenbrauen (oberes Gesichtsdrittel)

Augenbrauen (oberes Gesichtsdrittel)

Augen (mittleres Gesichtsdrittel)

Augen (mittleres Gesichtsdrittel)

Nase (mittleres Gesichtsdrittel)

Nase (mittleres Gesichtsdrittel)

Wangen (mittleres Gesichtsdrittel)

Wangen (mittleres Gesichtsdrittel)

Mundregion (unteres Gesichtsdrittel)

Mundregion (unteres Gesichtsdrittel)

Kieferlinie (unteres Gesichtsdrittel)

Kieferlinie (unteres Gesichtsdrittel)

Kinn (unteres Gesichtsdrittel)

Kinn (unteres Gesichtsdrittel)

Hals

Hals

Sonstige Bereiche im Gesicht

Sonstige Bereiche im Gesicht

Sonstige Bereiche im Gesicht (Textinput)

Sonstige Körperteile

Sonstige Körperteile

Sonstige Körperteile (Textinput)

NIMMST DU REGELMÄSSIG BZW. MOMENTAN MEDIKAMENTE EIN?

regelmäßig Medikamente (ja) *

regelmäßig Medikamente (nein) *

Nein

Welche Medikamente nehmen Sie ein?

Gerinnungshemmende Mittel

Gerinnungshemmende Mittel

Immunsuppressiva

Immunsuppressiva

Kortison

Kortison

Antibiotika

Antibiotika

Falls andere Medikamente zutreffen, welche?

andere Medikamente (Textinput)

HAST DU ALLERGIEN ODER UNVERTRÄGLICHKEITEN?

Allergien (ja) *

Allergien (nein) *

Nein

Welche Allergien oder Unverträglichkeiten?

Hyaluron / Botulinum

Hyaluron / Botulinum

Medikamente, Lokalanästhetikum

Medikamente, Lokalanästhetikum

Desinfektionsmittel, Latex, Pflaster

Desinfektionsmittel, Latex, Pflaster

Falls andere Allergien/Unverträglichkeiten vorliegen, welche?

Andere Allergien (Textinput)

BESTEHT/BESTAND BEI DIR EINE INFEKTIONSKRANKHEIT?

Infektionskrankheiten (ja) *

Infektionskrankheiten (nein) *

Nein

Welche Infektionskrankheit?

HIV/Aids

HIV/Aids

Tuberkulose

Tuberkulose

Hepatitis

Hepatitis

Falls andere Infektionskrankheiten zutreffen, welche?

andere Infektionskrankheiten (Textinput)

HAST DU EINE ERHÖHTE BLUTUNGSNEIGUNG BZW. GERINNUNGSSTÖRUNGEN?

erhöhte Blutungsneigung (ja) *

erhöhte Blutungsneigung (nein) *

Nein

Welche Art von Blutungsneigung bzw. Gerinnungsstörungen?

Welche Art von Blutungsneigung bzw. Gerinnungsstörungen? (Textinput)

HAST DU EINE PSYCHISCHE ERKRANKUNG?

psychische Krankheit (ja) *

psychische Krankheit (nein) *

Nein

Welche psychische Erkrankung?

Depressionen

Depressionen

Borderline-Syndrom

Borderline-Syndrom

Angststörungen

Angststörungen

Falls andere psychische Erkrankungen zutreffen, welche?

Andere psychische Erkrankungen (Textinput)

SIND WEITERE ERKRANKUNGEN BEI DIR BEKANNT?

weitere Erkrankungen (ja) *

weitere Erkrankungen (nein) *

Nein

Welche weiteren Erkrankungen?

Diabetes

Diabetes

Herz/Kreislauferkrankung

Herz/Kreislauferkrankung

Neurologische Erkrankungen

Neurologische Erkrankungen

Falls andere Erkrankungen zutreffen, welche?

Andere Erkrankungen (Textinput)

HATTEST DU IN DER VERGANGENHEIT WUNDHEILUNGSSTÖRUNGEN ODER EINE VERSTÄRKTE NARBENBILDUNG?

Wundheilstörungen (ja) *

Wundheilstörungen (nein) *

Nein

Welche Form von Wunheilstörung/verstärkter Narbenbildung ist aufgetreten?

Entzündungen

Entzündungen

Abszesse

Abszesse

Fisteln

Fisteln

Keloid

Keloid

Falls andere Wundheilungsstörungen oder Störungen der Narbenbildung zutreffen, welche?

Andere Wundheilstörungen (Textinput)

HAST DU SCHON EINMAL EINE BEHANDLUNG MIT BOTULINUM ODER HYALURON DURCHFÜHREN LASSEN?

Botulinum oder Hyaluron (ja) *

Botulinum oder Hyaluron (nein) *

Nein

Welche Behandlung wurde durchgeführt?

Botulinum

Botulinum

Hyaluron

Hyaluron

Wann?

Wann Botulinum oder Hyaluron (Textinput)

In welcher Region?

In welcher Region Botulinum oder Hyaluron (Textinput)

HAST DU IN DEN LETZTEN SECHS WOCHEN EINE COVID-19 IMPFUNG ERHALTEN ODER PLANST DU DIESE IN DEN NÄCHSTEN ZWEI WOCHEN ZU ERHALTEN?

Covid19 Impfung (ja) *

Covid19 Impfung (nein) *

Nein

KÖNNTEST DU SCHWANGER SEIN ODER STILLST DU ZURZEIT?

Schwanger (ja) *

Schwanger (nein) *

Nein

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