Aufklärungsbogen zur Faltenbehebung Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen. - Step 1 of 7Vorname *Nachname *Straße & Hausnummer *Postleitzahl *Ort *Email Adresse *Telefonnummer *Geburtsdatum *Wir freuen uns, dass Du Dich für eine Faltenbehandlung bei kalia interessierst. Dieser Aufklärungsbogen soll Dich auf Deinen Behandlungstermin, insbesondere das Aufklärungsgespräch mit Deinem kalia Arzt1, vorbereiten und die entscheidenden Punkte dokumentieren. Um Deinen Besuch bei uns so angenehm wie möglich zu machen, bitten wir Dich, den folgenden Text aufmerksam durchzulesen und die darin enthaltenen Fragen möglichst genau zu beantworten. Falls Du mehr Informationen zu den in diesem Aufklärungsbogen angesprochenen Punkten erhalten möchtest, klick einfach auf die jeweilige Überschrift oder sprich uns jederzeit an. Weitere Informationen und aktuelle Tipps findest Du außerdem auf unserer Webseite oder in Deinem Online-Profil. 1Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit verwenden wir in diesem Text die männliche Form. Diese schließt stets auch die weibliche sowie diverse Form ein. Wir bei kalia distanzieren uns ausdrücklich von jeglicher Diskriminierung aufgrund von Geschlecht oder anderen Eigenschaften. Nächste Seite + WIE ENTSTEHEN FALTEN? Die menschliche Haut unterliegt von Geburt an einem permanenten Erneuerungsprozess. Immer neue Hornschichten werden gebildet und alte abgestoßen. Unsere Haut ist gleichzeitig einem Alterungsprozess ausgesetzt, der individuell sehr unterschiedlich abläuft. Innere Einflüsse wie der Hormonstatus, der Verlust von Kollagenfasern und des Unterhautfettgewebes können ebenso zur Faltenbildung beitragen wie äußere Faktoren: Sonneneinstrahlung/-belastung der Haut, Lebensgewohnheiten (vor allem Alkohol und Rauchen) und die Aktivität der Gesichtsmuskulatur (eine lebhafte Mimik) begünstigen die Faltenbildung im Gesichtsbereich. + WIRKUNGSWEISE DER INJEKTION Botulinum ist ein nervenmodulierender Stoff (Neurotoxin), der in den Nervenfasern vorübergehend die Übertragung von Signalsubstanzen (Neurotransmittern) blockiert. Ursächlich ist eine starke Anbindung von Botulinum an die Nervenenden (sog. „Blockierung“), wodurch sie keine Impulse mehr auf die Muskelfasern übertragen können. Als Folge verringert sich die Aktivität des Muskels, der dadurch erschlafft. Zur Behandlung von Falten, die durch starke muskuläre Spannung bedingt sind und vornehmlich im Gesicht, aber auch am Hals oder Dekolleté auftreten, wird eine geringe Menge Botulinum in bzw. um den „überaktiven“ Muskel herum eingespritzt. Es kommt zu einer Entspannung des Muskels und damit zu einem Ausgleich der Falten. Der ästhetische Effekt setzt etwa nach etwa 4 Tagen ein, hat seine komplette Wirkung nach ca. 10—14 Tagen erreicht und verliert sich nach 4—8 Monaten wieder, ohne dass Rückstände im Körper verbleiben. Hyaluronsäure ist ein natürlicher Bestandteil des menschlichen Körpers. Sie verleiht der Haut Volumen und Elastizität. Bei Volumendefekten oder nicht Mimik bedingten Falten dient Hyaluronsäure zur Unterfütterung des Gewebes. Der ästhetische Effekt unserer Behandlung setzt sofort ein und verliert sich nach 4—6 Monaten wieder, ohne dass Rückstände im Körper verbleiben. Durch unsere hohe Qualifikation und durch das eigens entwickelte kalia Medical Concept, haben unsere Ärzte optimale Bedingungen um Dein gewünschtes Ergebnis zu erzielen. Dennoch ist das ästhetische Empfinden von Mensch zu Mensch unterschiedlich und die Beurteilung der Leistung somit subjektiv. + KOSTENÜBERNAHME Leider übernimmt Deine Kasse die Kosten Deiner Behandlung bei kalia in der Regel nicht. Gleiches gilt für Kosten bzgl. eventueller behandlungsbedürftiger Komplikationen. Du kannst aber bei Deiner Krankenkasse nachfragen, ob es in Deinem Fall ausnahmsweise eine Erstattungsmöglichkeit gibt (insbesondere bei Schweißdrüsen- oder Migränebehandlungen). Sprich uns gern im Vorfeld Deiner Behandlung auf dieses Thema an, wenn Du Unterstützung bei der Abstimmung mit Deiner Krankenkasse benötigst. Ggf. kannst Du auch überlegen, ob sich der Abschluss einer Folgekostenversicherung für Dich lohnen könnte. + BEHANDLUNGSALTERNATIVEN Als Alternative zur Behandlung mit Botulinum oder Filler gibt es grundsätzlich noch die Möglichkeit Falten durch Face-Lift Operationen, mechanisches oder chemisches Abtragen oder thermische Behandlungen der Haut zu minimieren. Mit Eigengewebe können Falten oder narbige Einziehungen unterpolstert werden. Diese Behandlungen stellen allerdings häufig einen größeren medizinischen Eingriff dar, sodass Du sie bei kalia nicht buchen kannst. Sprich uns aber gern an, falls Du an entsprechenden Behandlungen interessiert sein solltest. Vorherige SeiteNächste SeiteAUSSCHLUSSKRITERIENIn folgenden Fällen dürfen wir Dich leider in Deinem eigenen Interesse (zumindest vorübergehend) nicht behandeln: • Wenn Du gerade schwanger bist oder stillst; • Wenn Du an einer neuromuskulären Erkrankung leidest (z.B. Myasthenia gravis, Eaton-Lambert-Syndrom); • Wenn bei Dir Allergien gegenüber Botulinum, Humanalbumin (Bluteiweiß) oder Bestandteilen unserer Filler bekannt sind; • Wenn Du an einer akuten Infektion im Behandlungsgebiet leidest; • Wenn Du eine akute dermatologische Erkrankung oder Neoplasie (Nävi, Papillom, etc.) an der Injektionsstelle hast; • Wenn bereits umfängliche andere kosmetische Verfahren (Peeling, Laser Skin Resurfacing usw.) innerhalb der letzten 30 Tage vor Deiner Behandlung bei Dir durchgeführt wurden; • Wenn Du akut Antibiotika des Typs Aminoglykosid oder Spektinomycin oder andere Arzneimittel einnimmst, die die Nervensignale der Muskeln beeinflussen; • Wenn Du an einer gravierenden Blutgerinnungsstörung leidest; • Wenn Du an einer akuten oder chronischen Lidheberschwäche leidest. Vorherige SeiteNächste SeiteIST MIT KOMPLIKATIONEN ZU RECHNEN? Trotz aller Sorgfalt kann es in absoluten Ausnahmefällen zu Komplikationen kommen, die weitere Behandlungsmaßnahmen erfordern. Die nachfolgend angegebenen Häufigkeitsangaben sind eine allgemeine Einschätzung und sollen Dir dabei helfen, die Risiken untereinander zu gewichten. Sie entsprechen nicht den Definitionen für Nebenwirkungen in den Beipackzetteln von Medikamenten. Vorerkrankungen und individuelle Besonderheiten können die Wahrscheinlichkeit einer Komplikation wesentlich beeinflussen. + Leichter, lokaler Injektionsschmerz Einstich und Einspritzen des Wirkstoffs können bei dieser örtlichen Injektion leicht schmerzhaft sein. + Geringe Rötung und Schwellung Bei allen Substanzen können unmittelbar nach der Injektion leichte Rötungen der Haut oder Schwellungen auftreten, die in der Regel nach wenigen Stunden von ganz alleine abklingen. + Verletzung von Gefäßen Eine Verletzung kleiner benachbarter Gefäße kann trotz dünner Nadeln und vorsichtigen Vorgehens nicht vollständig ausgeschlossen werden. + Funktionsbeeinträchtigungen von Nerven In sehr seltenen Fällen können Funktionsbeeinträchtigungen von Nerven (Missempfindungen, Gefühlsstörungen) auftreten, die aller meistens aber nur vorübergehend sind und von selbst wieder verschwinden. In absoluten Ausnahmefällen können entsprechende Funktionsbeeinträchtigungen auch dauerhaft auftreten. + Infektionen an der Einstichstelle Nach der Behandlung können sich in sehr seltenen Fällen Infektionen der Hautoberfläche, Eiterungen oder Abszesse (evtl. auch ein Spritzenabszess) bilden, die in der Regel innerhalb weniger Tage problemlos ausheilen. Blutergüsse, Gewebeuntergang, Schorf- und Narbenbildung sowie Gefühlsstörungen an den behandelten Stellen können nicht vollständig ausgeschlossen werden. + Allergien oder Überempfindlichkeit bis zu systemischen Reaktionen Bei Allergie oder Überempfindlichkeit (z.B. gegen Medikamente, Betäubungsmittel, Desinfektionsmittel, Latex) können in seltenen Fällen vorübergehend Schwellung, Juckreiz, Niesen, Hautausschlag, Schwindel oder Erbrechen und ähnliche leichtere Reaktionen auftreten. Stärkere Reaktionen können in sehr seltenen Fällen zu einem akuten Kreislaufschock führen, der intensivmedizinische Maßnahmen erfordert. Extrem selten sind schwerwiegende, u.U. bleibende Schäden (z.B. Organversagen, Hirnschädigung, Lähmungen). Vor einer Faltenkorrektur mit kollagenhaltigen Präparaten kann durch Probeinjektionen an einer unauffälligen Stelle (z.B. Oberarm) die individuelle Verträglichkeit der Substanz geprüft werden. Lediglich bei körpereigenen Substanzen ist nicht mit allergischen Reaktionen zu rechnen. + Erneutes Auftreten von Herpes Erkrankungen Bei Patienten, die bereits mehrfach Herpes-Erkrankungen im Gesicht hatten, kann der Herpes erneut auftreten + Über- oder Unterkorrektur Trotz aller Sorgfalt lassen sich bei der Unterspritzung des Gewebes Über- oder Unterkorrekturen nicht mit absoluter Sicherheit ausschließen. Die Unterkorrektur lässt sich durch eine erneute Einspritzung meist leicht ausgleichen. Ein Zuviel an naturidentischer Hyaluronsäure hingegen kann ebenfalls in den aller meisten Fällen durch das gezielte Einspritzen des Enzyms Hyaluronidase aufgelöst und dann vom Körper resorbiert und ausgeschieden werden. + Zeitlich begrenzte ungewollte Muskelschwäche von Gesichtsmuskeln bei Botolinum Verteilt sich Botolinum im Übermaße im Gewebe, kann es in seltenen Fällen aufgrund der Muskelschwächung vorübergehend zum Hängen der Oberlider und Brauen kommen. Bei der Behandlung von Krähenfüßen kann eine Verteilung der Substanz im Augenbereich in sehr seltenen Fällen sogar vorübergehende Sehstörungen (Doppelbilder) hervorrufen. + Gewebeschwund bei Botolinum In extrem seltenen Ausnahmefällen kann durch das Einspritzen von Botolinum ein Gewebeschwund bei den betreffenden Muskeln auftreten. + Leichtes Unwohlsein, Müdigkeit, Kopfschmerzen bei Botolium Leichtes Unwohlsein, Müdigkeit, Glieder- und Kopfschmerzen, oder Mund-, Schleimhaut- und Augentrockenheit, die in der Regel nach kurzer Zeit noch am selben Tag wieder verschwunden sind, können auftreten. + Lokale trockene Haut bei Botolinum In der Umgebung der Injektionsstellen kann es vorübergehend zu trockener Haut kommen, die von selbst wieder verschwindet. + Blauschimmer der Haut nach Fillerinjektion Nach Injektion von gelartigen Fillern kann es zu einem vorübergehenden Blauschimmer der Haut kommen, vermutlich durch Lichtbrechung im Gewebe (sog. Tyndall-Effekt). Sollte der Blauschimmer länger anhalten, kann dieser Effekt durch gezielte Hyalurase wieder aufgehoben werden. + Verhärtung oder Granulome nach Fillerinjektion Als Reaktion auf das Fremdmaterial können sich in sehr seltenen Fällen Granulome (chronische Entzündungen) in oder unter der Haut bilden, die sich unter medikamentöser Behandlung zwar meist wieder zurückbilden, bisweilen allerdings auch dauerhaft bestehen bleiben. Flächenhafte Vernarbungen und Verhärtung der Haut (Fibrose) oder auch Gewebeschwund sind extrem selten. + Verschluss von Gefäßen mit Nekrose von Gewebe nach Fillerinjektion Falls die verwendete Substanz versehentlich in ein Blutgefäß gespritzt wurde, können sich in sehr seltenen Fällen Blutgerinnsel bilden (Thrombose) und durch Verschleppung zum Verschluss von Blutgefäßen führen. Dadurch kann es in extrem seltenen Fällen zu Schäden infolge mangelnder Durchblutung (Absterben kleiner umschriebener Bereiche) kommen, die eine Operation erforderlich machen können. In extrem seltenen Ausnahmefällen kann es durch versehentliche Injektion des Füllmaterials in Blutgefäße in Augennähe zu vorübergehenden oder bleibenden Sehstörungen bis hin zur Erblindung kommen. Über spezifische Risiken und die damit verbundenen möglichen Komplikationen informiert Dich Dein speziell geschulter kalia Arzt im Aufklärungsgespräch auch noch im Detail. Bitte zögere nicht, den Arzt dann nach allem zu fragen, was Dir unklar aber wichtig erscheint. Vorherige SeiteNächste Seite + KOMBINATIONEN VERSCHIEDENER SUBSTANZEN Um im Einzelfall ein optimales Ergebnis zu erzielen, können verschiedene Substanzen nebeneinander verwendet werden, z.B. eine Substanz zur Auffüllung in der Tiefe und eine andere zur Feinkonturierung der Oberfläche. Sehr oft kombinieren Ärzte auch unterschiedliche Verfahren zur Faltenbehandlung: Wird z.B. zunächst Botulinum eingespritzt, so verschwindet oft ein Großteil der Falten, und es müssen nur wenige verbliebene Falten unterspritzt werden. Solltest Du nach Rücksprache mit Deinem kalia Arzt eine Kombination der Gewebeunterfüllung mit unterschiedlichen Verfahren planen, werden wir Dich darüber gesondert beraten und aufklären. DER BEHANDLUNGSABLAUF + VOR DER BEHANDLUNG Bitte halte alle einschlägigen Unterlagen wie z.B. Ausweise Pässe (Allergie, Mutterschaft, Röntgen, Implantate etc.), Befunde und Bilder — soweit vorhanden — bereit und bring diese zu Deinem Behandlungstermin mit. Bitte gib in Deinem Anamnesefragebogen alle Medikamente an, die Du derzeit (regelmäßig) einnimmst. In Abstimmung mit Deinem behandelnden Arzt wird dann entschieden, ob und wann ein Medikament abgesetzt oder durch ein anderes ersetzt werden muss. Dies betrifft vor allem blutgerinnungshemmende Medikamente (z.B. Marcumar, Aspirin, Plavix, Iscover, Pradaxa, Xarelto, Eliquis“ etc.). Vor Deiner kalia Behandlung solltest Du Dein Gesicht bitte gründlich reinigen und Dich nicht schminken. Bitte weise uns unbedingt darauf hin, wenn Du an einer Allergie leiden solltest (z.B. Heuschnupfen, Asthma) oder eine sonstige Unverträglichkeit besteht (z.B. gegen Nahrungsmittel, Desinfektionsmittel, Pflaster, Latex, Medikamente). + NACH DER BEHANDLUNG Im Regelfall wirst Du von uns nach Deiner Behandlung mit einer Kühlmaske und einer von uns entwickelten und speziell zu Deiner Behandlung passenden Beruhigungscreme versorgt. Falls die Gewebeunterspritzung im Ausnahmefall unter Gabe eines Beruhigungsmittels erfolgt, musst Du Dich von einer erwachsenen Begleitperson nach Hause bringen lassen. In diesem Fall werden wir Dir mitteilen, wann Du wieder allein aktiv am Straßenverkehr teilnehmen, gefährliche Tätigkeiten ausführen oder an laufenden Maschinen arbeiten darfst. Bis dahin solltest Du auf das Rauchen verzichten, keinen Alkohol trinken und keine wichtigen Entscheidungen treffen. Wir empfehlen Dir, erst nach vollständiger Abheilung alle Einstichstellen wieder Make-up aufzutragen und intensive Sonnenbestrahlung der betroffenen Stellen in der ersten Woche nach der Behandlung zu vermeiden. + ERFOLGSAUSSICHTEN Die Erfolgsaussichten der bei uns durchgeführten Behandlungen sind sehr gut und die Risiken und möglichen Nebenwirkungen gering. Trotz intensiver Ausbildung unserer Ärzte und Vorbereitung auf Deine Behandlung können wir Dir ein zufriedenstellendes Behandlungsergebnis aber nicht mit 100%iger Sicherheit garantieren. In Ausnahmefällen kann trotz sorgfältiger und korrekter Durchführung des Eingriffs das angestrebte Ergebnis verfehlt und der bestehende Zustand sogar verschlechtert werden. Triff Deine Entscheidung für oder gegen eine Gesichtsbehandlung daher immer nach gründlicher Aufklärung und Abwägung aller für Dich wesentlichen Gesichtspunkte. : Außerdem kann es je nach Behandlungsart und -ziel sein, dass mehrere Sitzungen notwendig werden, wenn das optimale Ergebnis nicht durch eine Behandlung erzielt werden kann. Vorherige SeiteNächste SeiteEinwilligung/AblehnungEinwilligung *Einwilligung - Nach dem Aufklärungsgespräch fühle ich mich voll informiert und aufgeklärt. Meine Fragen, insbesondere über die Art des Eingriffs, seine Vor- und Nachteile und die Alternativen wurden ausreichend beantwortet und mögliche Komplikationen und Folgeeingriffe besprochen.Ablehnung *Ablehnung - Meine Ärztin/mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich über die möglichen Folgen einer Verweigerung aufgeklärt. Ich lehne den Eingriff trotzdem strikt ab!Die Fragen zu den Vorerkrankungen *Die Fragen zu den Vorerkrankungen habe ich nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Die Verhaltenshinweise werde ich befolgen. Ich habe die mitgeteilten Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit zur Kenntnis genommen und werde sie beachten.Vorherige SeiteZum AbsendenVielen Dank für das Ausfüllen des Formulars mit allen Details. Bitte bestätigen Sie Ihre Eingaben mit dem Absenden-Button.SignatureClear SignatureMeine Eingaben korrigierenAbsenden